工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人:陳某某，男/女，漢族，生于XXXX年X月XX日,住XXXX.被申請(qǐng)人:XXXXXXX公司.法定代表人:XXXX 委托代理人：有無都可 請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人XXXXX的受傷為工傷. 事實(shí)及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作過程中,因XXXXX導(dǎo)致陳XXXXXXXXXXXXX，造成申請(qǐng)人陳XX受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:XXXXXXXXXXX。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷. 此致 XXXXXX勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人:XXX

二OO0X年XX月XX日

職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人(簽字)：××

擴(kuò)展資料：

說明：

1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷(亡)事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

2、此表一式四份，逐級(jí)填寫，待認(rèn)定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門，編號(hào)由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。

就工傷的事而言，第一步得跟公司去商量工傷申報(bào)的事，如果公司同意給你申報(bào)自己準(zhǔn)備所需的材料就行。如果公司不申報(bào)，只能以個(gè)人申報(bào)方式自己去申報(bào)。

不過不管公司申報(bào)還是自己申報(bào)，最好還是自己去社保局了解一下情況，多了解一些信息。同時(shí)去咨詢律師。多跑幾次社保和律師事務(wù)所之后。你會(huì)對(duì)整個(gè)事件比較了解，最后做取舍（跟公司協(xié)商還是走法律程序）

最好找個(gè)靠譜的律師事務(wù)所，律師是打工的那種，不是一個(gè)律師自己開的工作室自己就是老板那種。就是規(guī)模比較大點(diǎn)的。

律師細(xì)分的話，肯定不一樣。就像你本人想的那樣，經(jīng)常接婚姻案子的律師，可能對(duì)工傷這塊只是法律層面的認(rèn)知。律師說接過工傷的案子，可以讓他提供歷史案例記錄證明一下，如果紅口白牙說的不靠譜的話，他可能只是為了掙個(gè)咨詢費(fèi)，有時(shí)候誤導(dǎo)帶來的可能損失還是自己。

咨詢律師主要目的是自己的利益最大化：首先就是咨詢符不符合工傷，讓律師給評(píng)估認(rèn)定為工傷的可能性有多大。再者就是就這情況，你能拿到賠償都哪些，在要求賠償時(shí)，盡量多爭(zhēng)取到賠償。這是咨詢律師的目的。

一、個(gè)人如何申請(qǐng)工傷認(rèn)定

《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，企業(yè)如不按規(guī)定向勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或其家屬可以直接向上述部門進(jìn)行工傷認(rèn)定，但提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)是有時(shí)效限制的。企業(yè)申請(qǐng)的應(yīng)自工傷事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，職工個(gè)人或家屬申請(qǐng)的，自受傷之日起1年內(nèi)向上述部門提出，過了時(shí)限勞動(dòng)和社會(huì)保障部門就不會(huì)予以受理了。

個(gè)人向勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)需要提交下列材料：

1、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)書》(上述部門一般有固定格式的表格，按要求填寫即可);

2、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書;

3、工傷職工的身份證明及其與企業(yè)存在勞動(dòng)關(guān)系的證明;

4、如果是親屬提出還需要提交有關(guān)親屬關(guān)系證明和委托書;

5、其他相關(guān)證明材料。

二、對(duì)工傷認(rèn)定結(jié)果不服怎么辦?

工傷職工對(duì)工傷認(rèn)定不服，可以行政復(fù)議或行政訴訟，理由如下：

(1)工傷認(rèn)定是由勞動(dòng)保障行政部門所作出的具體行政行為，根據(jù)《勞動(dòng)和社會(huì)保障行政復(fù)議辦法》第三條第八款以及《工傷保險(xiǎn)條例》第五十三條規(guī)定，是可以進(jìn)行行政復(fù)議和行政訴訟的。但前提是必須先申請(qǐng)行政復(fù)議，對(duì)復(fù)議決定不服的，才可以依法提起行政訴訟。

勞動(dòng)部勞社廳函(2004)123號(hào)文件《關(guān)于當(dāng)事人對(duì)工傷認(rèn)定不服申請(qǐng)行政復(fù)議問題的復(fù)函》：“按照(工傷保險(xiǎn)條例)第五十三條規(guī)定，申請(qǐng)工傷認(rèn)定的職工或者直系親屬，該職工所在單位對(duì)工傷認(rèn)定結(jié)論不服，應(yīng)該首先申請(qǐng)行政復(fù)議，對(duì)行政復(fù)議決定不服的，再依法提起行政訴訟。 在適用(工傷認(rèn)定辦法)第十九條規(guī)定時(shí)，當(dāng)事人對(duì)工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，按照(工傷保險(xiǎn)條例)第五十三條規(guī)定執(zhí)行;當(dāng)事人對(duì)不予受理決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟，即這種情況下行政復(fù)議不是前置程序。”

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你好！你說的工傷申請(qǐng)書不是法律概念，我認(rèn)為你要表達(dá)的應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請(qǐng)?zhí)峁┑馁Y料。下面，我將工傷認(rèn)定的相關(guān)法律制度梳理如下，以供參考。

一、工傷認(rèn)定需要提供資料。《工傷保險(xiǎn)條例》第十八條規(guī)定，申請(qǐng)工傷認(rèn)定需要提供材料有：1.工傷認(rèn)定申請(qǐng)表。包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及傷害程度等基本情況；2.存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料；3.醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書。

二、收集存在勞動(dòng)關(guān)系的證據(jù)。工傷賠償?shù)那疤崾谴嬖趧趧?dòng)關(guān)系。發(fā)生工傷事故后，用人單位往往以不存在勞動(dòng)關(guān)系為由拒絕賠償。書面勞動(dòng)合同可以證明雙方之間勞動(dòng)關(guān)系，如果無訂立書面勞動(dòng)合同，按照《關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知》規(guī)定，可以參照以下憑證也可以確定存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。1.工資支付憑證或記錄（職工工資發(fā)放花名冊(cè)）、繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)記錄；2.用人單位向勞動(dòng)者發(fā)放的“工作證”、“服務(wù)證”等能夠證明身份的證件；3.勞動(dòng)者填寫的用人單位招工招聘“登記表”、“報(bào)名表”等招用記錄；4.考勤記錄；5.其他勞動(dòng)者的證言等。以上的證據(jù)可以初步證明存在勞動(dòng)關(guān)系。

三、把握相關(guān)時(shí)限的規(guī)定。《工傷保險(xiǎn)條例》、《工傷認(rèn)定辦法》都有相應(yīng)規(guī)定。

（一）提出工傷認(rèn)定時(shí)限30天和1年：用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日３０日內(nèi)提出，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在１年內(nèi)提出。

（二）作出工傷認(rèn)定時(shí)間：自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起６０日內(nèi)作出工傷認(rèn)定，事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的15日內(nèi)作出決定。作出工傷認(rèn)定決定或不予工傷認(rèn)定的20日內(nèi)通知單位，工傷職工。

（三）勞動(dòng)能力鑒定時(shí)間：收到鑒定申請(qǐng)之日起６０日，必要時(shí)可延長(zhǎng)３０日。對(duì)鑒定不服，可以15日內(nèi)向省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)?jiān)俅舞b定；鑒定1年后，傷情發(fā)生變化的可以申請(qǐng)復(fù)查鑒定。

答：申請(qǐng)工傷的情況說明這個(gè)并沒有具體的格式，而是需要具體說明工傷申請(qǐng)的職工姓名、身份證號(hào)碼、受傷原因、受傷時(shí)間、傷殘等級(jí)等。

工傷申請(qǐng)需要攜帶以下材料：

1.工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；

2.與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；

3.醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

下面列出一個(gè)樣本供參考

工傷鑒定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：×××，性別×，×年月日出生，民族×，現(xiàn)住某地（詳細(xì)地址），身份證號(hào)碼：×××，是××有限公司工程部職工。 聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××有限公司公司，地址：×××××××，聯(lián)系電話。

法定代表人：××× 職務(wù)：董事長(zhǎng)。

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在某年月日所受之傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××有限公司公司工程部職工，于某年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在工程部××崗位工作益達(dá)六年。在某年月日上班時(shí)間，在電鍍車間整理返修工地發(fā)生塔吊傾翻事故，致使申請(qǐng)人某部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在本市第×醫(yī)院神經(jīng)外科和骨科治療，診斷為××（疾病名稱），現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人工作時(shí)間受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

某市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：××

某年月 日

證據(jù)材料清單

身份證復(fù)印件一份

急診病例、住院病歷各一份，影像資料27份，情況說明1份