工傷認定申請表可以這樣填寫范文，首先填寫工傷認定的具體意見，其次填寫工傷認定申請的主要理由和主要內容，最后有需要強調和補充的進行強調和補充填寫

這個申請事項：就是填寫“申請某某人工傷認定”就可以了。

工傷認定申請表，出自《工傷保險條例》的規定，是工傷職工在向勞動部門申請工傷認定時需提供的申請材料。表樣式基本統一，由勞動和社會保障部制定。傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。

主要內容：

1、工傷職工基本信息：姓名、性別，年齡、地址、身份證號碼、聯系方式、所在單位名稱、工作崗位、參加工作時間、申請工傷時間、事故時間、受傷害部位、受傷經過等。

2、用人單位基本信息：單位名稱、地址、聯系人、聯系電話以及用人單位意見等。

3、勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見。 4，必須要在合同時間范圍內并且及時申報。

用人單位應當自職工發生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業病之日起三十日內，向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況，經市勞動和社會保障局同意，申請時限可以適當延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規定時限內提交的，在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。

填 表 說 明：

1．鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚無涂改。

2．申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3．事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4．傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5．診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6．職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

7．受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

屬于下列情況應提供相關的證明材料：

（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。

（6）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。

8．受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實，否則追求相關人員的法律責任。

9．用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10．勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

你好，我是【雪婭雪婭2】，很高興為你解答。1 受傷害職工或親友意見 這里填寫同意申請工傷認定2 用人單位意見也是填寫同意申請工傷認定，然后加蓋公司公章，負責人簽字3 申請表中的----備注可不填4 申請表中的 申請工傷或視同工傷一欄，填寫申請工傷5 受傷害經過這一欄很重要的，主要填寫事故發生的時間（具體到年月日幾點幾分），場所，原因，受傷的部位（右手食指），醫院的診斷結果（哪個醫院寫明，醫生的診斷結果寫明）等。如果公司不給你們申報工傷不給蓋章的話，可以去勞動部門投訴。更多專業的科普知識，歡迎關注我。如果喜歡我的回答，也請給我贊或轉發，你們的鼓勵，是支持我寫下去的動力，謝謝大家。

工傷認定申請書

申請人:陳某某，男/女，漢族，生于XXXX年X月XX日,住XXXX.被申請人:XXXXXXX公司.法定代表人:XXXX 委托代理人：有無都可 請求事項:依法認定申請人XXXXX的受傷為工傷. 事實及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作過程中,因XXXXX導致陳XXXXXXXXXXXXX，造成申請人陳XX受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:XXXXXXXXXXX。由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷. 此致 XXXXXX勞動和社會保障局

申請人:XXX

二OO0X年XX月XX日