勞動能力鑒定申請書**勞動能力鑒定委員會：我單位職工**于***年**月**日在從事**工作時，因***受到傷害，我單位于*年**月**日向***人力資源和社會保障局申請工傷認定。**年**月**日，***人力資源和社會保障局作出****號認定工傷決定書，認定***所受傷害為因工負傷，并于***年***月**日送達給我單位及受傷職工?，F認定工傷決定書已發生法律效力，且受傷害職工已經治療終結，符合勞動能力鑒定條件，特向貴委申請勞動能力鑒定。*********年**月**日

勞動能力鑒定申請表在勞動能力鑒定委員會辦公室領取。

　　按照《工傷保險條例》規定，職工發生工傷，經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設區的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，在勞動能力鑒定委員會辦公室（一般設置人力資源社會保障局）領取鑒定申請表并填寫簽章，連同工傷認定決定和職工工傷醫療的有關資料一并提交。

工傷職工在申請勞動能力鑒定時，申請表上的申請人意見是要寫同意鑒定還是不同意鑒定。如果不同意鑒定的話，那么傷者本人就要寫“本人自愿放棄勞動能力鑒定”。如果同意的話，只要寫情況屬實，同意鑒定?！秳趧幽芰﹁b定管理辦法》第八條 〔提出申請〕職工發生工傷，經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的，用人單位、工傷職工可以向設區的市級勞動能力鑒定委員會提出初次勞動能力鑒定申請。申請勞動能力鑒定的時限自作出工傷認定結論之日起最長不超過2年。工傷職工本人無法提出申請的，可由其近親屬代為提出。第九條 〔提交材料〕申請勞動能力鑒定應當提交以下材料：（一）勞動能力鑒定申請；（二）《工傷認定決定書》原件和復印件；（三）診斷證明、檢查檢驗報告等原件和復印件，完整有效的病歷；（四）職工身份證或其他有效身份證明原件和復印件；（五）勞動能力鑒定委員會規定的其他材料。第十條 〔材料審核〕勞動能力鑒定委員會收到勞動能力鑒定申請后，應當對申請人提交的材料進行及時審核。申請人提供材料不完整的，應當以書面形式一次性告知申請人需要提交的全部材料。

您好： 勞動能力鑒定申請書范本 申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，住××市××路358號，系××建筑工程有限公司職工。

委托代理人：××，××律師事務所律師。聯系電話xxxxxxxxxxx 請求事項： 請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。事實與理由： 2005年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往××人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉往××附屬醫院繼續接受治療，直至2006年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。此致 ××勞動能力鑒定委員會 申請人：王×× 2006年8月20日