1. 現在老百姓對人身保險的認識越來越多，對保險的作用和存在的意義也理解的非常透徹，很多人都有主動購買保險的意愿。說明，現在我國國家商業人身保險的發展正處于 一個比較好的階段。

2. 商業人身保險，其實也是保險公司銷售的一種商品，其本質還是商業性質。是商業，就離不開利益，也就說保險公司銷售這款產品的目的是賺錢，而非社會保障和提供福利。這也就奠定了，保險公司不可能為購買保險的人提供全部的理賠服務，不可能涵蓋所有的風險。所以，不是買了保險就能得到賠償，不是買保險就高枕無憂，保險公司只會賠付在保險涵蓋內的損失。

3. 保險，是專業性較強的行業。對于與老百姓息息相關的人身保險，現在由演化出了很多涵蓋理財功能的保險，讓老百姓眼花繚亂。所以，如果人們對購買人身保險有具體的需求，建議有一定要尋求專業保險代理人的意見，而不是隨便在大街上或者電話里就把自己賣了。

4. 現在國內的人身險公司，大部分采用代理人制度，就是保險公司將自己的人身保險產品委托給第三方的保險代理人公司銷售，自己只提供核保和理賠服務。代理人制度的引入，降低了保險公司的銷售成本，也導致了市面上很多代理人業務水平的參差不齊。給老百姓的感覺就像路邊擺攤賣東西的一樣。

5. 對于人身保險的購買，一定還是本著誠信原則，務必履行如實告知義務，以防止在發生事故時，得不得賠償。

本人從事壽險核保職業，從審核保單的過程中也經常窺見一些帶有騙保性質的保單。例如:明明做了卵巢切除的客戶，提供的盆腔超聲復查卻是附件和子宮無異常，明顯就是讓別人代替體檢復查；客戶的照片躺在病床上住院，卻只提供幾張正常的檢查報告，明顯就是住院期間帶病投保等等。

騙保是保險公司在經營中避免不了的風險，每年都會調查出一些高額騙保的案件，多以投保低門檻的高額意外險、壽險這種高杠桿的險種出現。更別說還有一些查不出確鑿證據的案例了。

本人從事的核保工作只是保險公司風險管控的其中一個環節，也是很核心的環節。根據自身的從業經驗，我從保險公司產品設計、投保告知與審核、出險理賠調查這三個環節來談談保險公司對于壽險的騙保的風險管控。

一、保險產品設計中的風險管控

1、承保規則，你看不見的門檻設定。一款保險產品在設計的時候就已經設定了適用的投保要求。每個產品都有相應的承保規則，這個規則文件一般只有公司內部相關員工才有。承保規則可以理解為一款保險有哪些限制條件。例如:百萬意外身價保險只允許一二類低危職業投保；一款險種最多只能買多少份、達到一定保額需要體檢或者財務資料等等。

2、保險合同是格式合同和附和合同。簡單解釋就是保險合同是保險公司單方面制定的，你買了就代表認同，一般不存在雙方約定內容。保險合同的條款直接關系到今后何種情況下可以理賠。大家熟知的觀察期條款、免賠額條款、自殺條款、責任免除條款等可以說就是保險公司規避一般風險的條款。

總結一下，也就是一款產品在設計時，通過對保險人準入要求和理賠的條件等設立，已經規避了一些可預見的騙保或道德風險。

二、投保告知與人工核保

1、客戶篩選。設立產品準入門檻之后，就是篩選客戶了。在購買保險的時候，需要填寫投保單，絕大多數人購買保險沒有告知異常都會自動通過。一些有理賠記錄、告知有病史、保額達到體檢、高額保件等等都會轉人工核保。這個環節就會篩選出一些不符合的客戶，那些有騙保性質的保單也會有機會被審核出來。

2、業務員誠信等級制度。業務員代表的是保險公司，掌握著客戶的一手信息，可以說是保險公司一線核保員，在展業的過程中應該對客戶的投保目的、健康因素進行了解，根據投保單詢問的內容協助客戶如實告知。因此保險公司對業務員的誠信等級進行分級。那些業務品質不好或者展業不規范的業務員會列入重點考察，以后他們保單均會轉人工核保。

三、理賠調查制度

并不是所有的騙保客戶都會在投保環節中篩查出來。在理賠環節還有一道關卡。例如長期險保單2年出險可能會涉及投保前的住院等排查，意外險和醫療險金額等金額比較高時會調查出險經過等。雖然不是所有理賠案件都會調查，總之保險公司有一套理賠調查的機制。

從投保到理賠，保險公司都有一系列的規則。由于保險公本來就是根據大數法則經營，很顯然不是所有的騙保都能被發現 。 但是保險公司在經營的時候會考慮這部風險，在制定保費的時候會把這些經營風險帶來的費用計算進去。其實最后分攤這些騙保風險的人是所有的參保客戶，因此，騙保損害的其實是所有客戶的利益。從法律和道德的角度都應該反對這種行為。保險公司能做的就是盡可能的完善機制。

你對騙保的行為怎么看？你覺得保險公司可以有哪些更好的針對騙保風險的應對機制？歡迎留言分享和大家一起討論。

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國家保險法的規定： （第一種情況限定保險公司的騙保行為，保險法的規定）保險公司及其工作人員故意編造未曾發生的保險事故進行虛假理賠，騙取保險金，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（第二種情況限定被保險人的騙保行為）故意制造保險事故依此獲得保險公司賠款的。也是騙保。事故發生后，被保險人或其允許的駕駛人在未依法采取措施的情況下駕駛被保險機動車或者遺棄被保險機動車逃離事故現場，或故意破壞、偽造現場、毀滅證據，都屬于騙保。《中華人民共和國》第一百九十八條規定，有下列情形之一進行保險詐騙活動，數額較大的處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產

保險公司查明騙保，如果已經涉及刑事犯罪的，一定會報案，有司法部門追究刑事責任。

這是兩個概念。

理賠不成功是指保險公司對被保險人的索賠要求進行的拒賠答復。

騙保是指被保險人虛構事實向保險公司騙取不正當的利益，不論理賠是否成功都叫騙保，屬違法行為（保險法，合同法等），由保險公司視情節輕重來決定是否追究責任。情節嚴重的會導致司法機關介入

騙保本身就是違法行為，還想著免責？ 建議你正面去找保險公司協商，低調處理，爭取私了，或許還會有出路。你需要明白一點，騙保屬于金融詐騙，是刑事犯罪，就算是保險公司不追究你，如果保險公司報過案，公訟機關也不會放過你的。 你還要明白一點，未遂和犯罪終止不是一個意思，從你說的情況來看，你已經構成犯罪了。