保險意外拒賠因第三方責任_意外醫療保險被拒賠,是否合理?
特邀律師
首先好險管家勸你搞清楚你妹夫購買的保險是屬于哪種類別的保險,咱們先了解一下符合哪些條件可以理賠或者退費:
1.人壽保險,人壽保險保險范圍是被保險人因病住院醫治無效或者因意外去世,換言之就是只要被保險人離世都會理賠。
2.重疾險,重疾險是被保險人所患保險所覆蓋的大病醫治無效去世,按保險合同理賠,如果因意外事故去世則退還所繳納的保費。
3.養老保險,養老保險是被保險人離世,則退還所繳納的保費。
4.意外險,出了意外事故、傷害進行理賠。
從語氣上看,題主希望是給意外情況進行賠付,而保險公司拒賠,說明這是一款意外險理賠失敗的案例。
好險管家認為,拒賠的關鍵問題在于對于意外身故這個意外的理解,那么意外身故的理解是什么呢?
意外死亡一般咱們老百姓只認為是突然性的身故,但是國家和保險公司對意外死亡有非常明確的解釋。
一般對保險公司來說,意外死亡就是指意外傷害造成的死亡,是指非本意,不可預測,外來的,對人的身體造成傷害的并死亡,才是意外傷害死亡。題主沒有明確死亡原因,這需要醫院開出死亡證明才行。保險公司根據死亡證明確定是意外傷害造成的死亡,還是其他疾病,比如急性心肌梗塞造成的死亡,才會理賠。
這里還要糾正一個錯誤概念。一般人認為意外就是突然的,不可預測的。最簡單一個例子就是猝死,很多人都會認為猝死屬于意外,但是事實上不是,而是由于疾病引起或是過度勞累所致,身體內的暗疾突然發生導致身體機能瞬間崩潰,且不可逆轉。
最后好險管家(V,好險管家)的答案是,合理。
沒有醫院診斷不能證明到底是疾病還是意外,就算是意外,沒有公安機關證明,不能斷定到底是自殺還是他殺或是第三方事故。所以保險公司可以拒賠。保險公司只負責收錢和掏錢,其他的不管,收錢是根據投保人提出申請,保險公司審核被保險人情況決定承保或是拒保。掏錢是投保人或是受益人提出申請,保險公司根據相關病歷證明決定賠或不賠,賠就直接轉賬,拒賠就要給出理由,理由不能是憑空捏造,必須提供相關說明條款告知投保人或受益人。投保人或是受益人對保險公司拒賠如有疑問,可向法院提起訴訟,由法院判決最終結果。
投保時的職業類別有沒有選對?具體的就醫原因是什么?確認是意外原因導致么?意外險內是否包含意外醫療項?是否為免除責任項?在哪里進行的治療?是否為符合條款/投保須知約定的醫療機構?如果是因為緊急情況原則上可以就近醫治,待病情穩定必須轉入約定醫療機構。是否為合理且必須的醫療?意外醫療責任是僅含醫保范圍內費用還是有擴展醫保范圍外的費用?您報銷的費用是屬于醫保范圍內還是醫保范圍外?意外醫療責任是否有免賠額和報銷比例?你報銷的費用是否超過免賠額?
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具體問題需要具體分析,如果想進一步咨詢,歡迎私信。如果確認不是我們的原因,或者我們有部分原因但保險公司也有錯,可以投訴,如果投訴沒有用,也可以發起訴訟。
保險理賠分兩種給付型和賠償型。
以意外險為例,被保險人發生意外是因為第三方導致的。住院產生醫療費,第三方賠償后不能再向保險公司理賠。
但是因為意外產生殘疾或者身故,第三方賠償被保險人殘疾損失或者死亡損失后,仍然可以理賠殘疾金和身故金
我是一名保險經紀人,靠說實話賣保險。不能,諒解金及精神損害撫慰金還得自己掏腰包。
交通事故致第三者死亡,有哪些賠償項目?
從上圖看,死亡賠償金和撫養費占了最大比重,每個地區城鎮人均可支配收入和人均消費性支出相差較大。
個案不同,賠償的差距也相差較大,比如死者是在醫院搶救一段時間不治死亡,又會產生大額的醫療險費用。
其中兩筆費用保險金不賠:
1、諒解金:致死、致重傷要承擔交通肇事罪,如果賠償態度好,能得到受害方的書面諒解是可以減輕刑罰的,可以不用進去坐牢,那么這筆諒解金就要好好同受害方談了。
2、精神損害撫慰金:
多數地方是按照5萬元來賠的。兩筆錢加在一起,好歹自己也要掏10來萬吧。
商業第三者買多少保額適合呢?
可以參考下各地的上年度人均可支配收入,最好按照城鎮居民來算,乘20年,作為最低的商業三者保額,在此基礎上增加部分。
從上圖看,全國人均可支配收入42359元,乘20年,就80多萬了,因此,至少100萬起步了,如果是北上廣深一線城市,至少是150萬起步,最好買到200萬。
買夠商業第三者保額,既是對自己的負責也是對別人的負責。
2020年8月24日更新
《最高人民法院關于授權開展人身損害賠償標準城鄉統一試點的通知》從2020年1月1日開始試點,死亡賠償金將統一按照城鎮居民人均可支配收入計算,同命不同價將成為歷史。
【作者寄語】我是一名有10年以上保險從業經驗的保險經紀人,如果喜歡我的創作,歡迎關注我!想咨詢買保險或問理賠,也可以私信我。
你所描述的情況,反應出的是對于意外免賠責任和相關法律法規不了解造成的誤解。
意外保險,分為了意外死亡,意外殘疾和意外傷害醫療費用報銷三個部分組成的。
意外死亡和殘疾,由于具有價值無法估量的特性,所以在保險理賠實務中,都是買多少,就按多少賠付,這就是俗稱的給付性保險,不管幾方賠付,保險公司都會按保額給付。例如在5家保險公司每家投保10萬意外,如果意外死亡,即每家公司賠付10萬,共計50萬。
費用報銷型的保險,按保險法的規定,是按補償性原則實施。即意外傷害造成的醫療費用支出,以實際的支出為報銷最高額,不管幾方投保,但實際報銷額度不得超過實際支出費用。例如意外造成5000元的醫療費用支出,即使在5家保險公司都有投保,但最高的補償金額都不會超過5000元。同時為提醒客戶,在各家保險公司的免責條款里對這種賠付方式做出了明確列明。
所以就你的具體情況,應該不是造成死亡或殘疾的意外事故,而是造成費用支出的意外醫療保險事故,由于第三方已經全額支付醫療費用,所以保險公司依照保險法的相關規定,做出了免賠決定。
當然,如果你不愿意接受保險公司的理賠決定,你也可以提出仲裁,或則選擇司法途徑,但就你描述的狀況,保險公司的處理是符合我國保險法對于費用性醫療保險的規定的。
拒賠原因有很多,但是代理人前期與客戶溝通到位,能減少很多不必要的麻煩。如果拒賠,代理人第一時間了解清楚因為什么原因拒賠,如果可以挽回的話,一定盡最大努力去爭取。我之前遇到過一個重大疾病拒賠,因為客戶買保險只有半年時間就發生了重大疾病,我這位同事提交理賠后就被公司告知拒賠,我們看了客戶病歷,發現病歷中寫到客戶于一年前身體感到異常,一年前客戶還沒有購買保險,就屬于帶病投保的,所以拒賠。經過同事和客戶再次確認,客戶是和醫生說一月前感到身體有異常,病歷上打成了一年前,那這就好辦了,盡快聯系醫院修改病歷。這期間折騰了一個月左右,因為醫院修改病歷手續比較繁瑣,需要院領導的簽字啥的,最終修改完病歷后,客戶順利拿到公司重疾理賠款。
所以第一步搞清楚拒賠的原因才能做出相應的動作。 其實這個同事算是個新人,沒有理賠經驗。我們這些老鳥在客戶入院時就會和客戶聯系了,拿到病歷后也不是第一時間就上傳,而是先檢查一遍,看是否有不合規的地方,現在醫院病歷都是機打,模板照著往上套呢,難免有出錯的地方,我親自經歷的就有出院時間打錯的,所以每次理賠資料自己先審核一遍,沒問題再提交,基本當天就賠付完成了。
這個需要看看拒賠原因是什么才好下定論。單純的這點信息無法做出準確判斷。
意外骨折這個確屬意外無疑,但是保險拒賠這個事情確實蹊蹺
人身意外險的責任是否包括意外醫療,如果有意外醫療保險公司拒賠這個是不合理的,如果沒有意外醫療,保險公司拒賠醫藥費,這個確實有可能。
單純的人生意外險責任非常簡單,就是身故或者殘疾。在此是骨折,不是身故,保險公司拒賠正常,但是如果因為骨折導致的傷殘,這個需要專門的機構鑒定傷殘等級。保險公司會按照傷殘等級給賠付,最高賠付保額的100%,合同也就終止了。
如果骨折經過治療之后已經完全康復,達不到傷殘的標準,保險公司也是不會賠償的。
骨折導致的意外醫療金,保險公司拒賠,這個是不合理的。
注意到你的題目里面提到一個有社保。一般來說社保會給報銷一部分醫療費,如果剩余部分商業保險不予報銷,這個就說不過去了。
最好是將你的保單情況發在網上,包括保險公司拒賠的理由發在網上,大家幫你看看。一般來說現在的意外醫療險基本上不存在報銷范圍,只要是合理的治療手段,在且保險金額足夠賠付,保險公司就會賠償的。而且意外醫療的賠償一般速度都非常的快,基本上最多不超過3個工作日,一般都是在當天就到賬了。
如果你的保險合同里面確實有意外醫療責任,保險公司必須要賠償的,如果沒有賠償,你可以找相關部門進行維權。一種這種情況只要打保險公司的客服電話投訴基本上都可以解決的。
還有一種可能就是因為三方的原因導致的受傷,這樣的意外情況,保險公司一般不會賠償,會由第三方先行賠付,但是這個僅僅只醫療費的問題。如果涉及到身故或者殘疾就另當別論了。
如果發生拒賠怎么辦
如果有保險拒賠的情況,而且你覺得不合理可以找保險公司進行投訴,一般打客服電話就行,現在保險公司對于投訴非常的重視。大部分保險公司的一把手都比較重視這個指標。
如果不行可以找一個專業的人幫你看看,但是一定要拿到保險公司給你的拒賠通知書,這樣才能知道保險公司以什么理由拒絕賠付,也好有的放矢。
還可以到相關部門投訴,向當地的保險監管機構投訴非常好使,但是現在的投訴一般都是直接返到保險公司了,讓保險公司處理。
如果實在不行,找媒體,你會發現媒體特別喜歡報道保險公司不賠的事情。
當然上面的事情必須是你要有充足的證據證明自己的的保單沒有問題,而且保險事故也在責任范圍之內,或者是你認為可賠可不賠的那種被拒賠的,如果確實不符合保險責任,到哪兒都沒用。
你好,已經獲得第三方賠償不可以向保險公司索賠。
這種屬于第三方直接向當事人支付賠款,之后第三方向保險公司索賠。
首先,如果當事人在拿到第三方賠款后再自行找保險公司索賠,保險公司會先找第三方核實賠付情況,若已經賠付的,是拒賠再次賠付的。
其次,發生意外情況,對方全責的情況下,由對方進行賠付,當事人自己投保的保險公司會對事故進行調查,若已獲得賠償,不會再次賠付。保險以保障為準則,而非通過保險獲取額外收益。
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