2016-08-01 樊榮 匡莉萍 患者安全論壇

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家屬拒絕接患者出院，我們怎么辦？別讓醫院成為世間僅存的親情所在

情景

患者吳老太因高血壓住院治療，有腦梗塞病史，在此次住院期間突發大面積腦梗塞。雖經積極治療，但還是遺留了肢體活動不利，失去了生活自理能力。吳老太有三個兒子、兩個女兒。但子女對老人均疏于贍養，僅在老人入院時露過面，之后便再無消息。平時一直是雇傭的護理員在照料，只有長孫定期來院看望。此次吳老太大面積腦梗塞發作，病情加重后，五個子女連同兒媳、女婿共十人一起到醫院與病區主管醫生進行交涉。認為老人入院時病情平穩，在醫院病情突然加重，走著進來的，現在長期臥床，醫院有不可推卸的責任。提出從今往后，所有醫療費用均由醫院負責，吳老太就留給醫院治療，直到恢復成入院時狀態為止。自此，五個子女再無出現。醫院每次電話溝通，對方也總是一成不變的指責與謾罵。主管醫生便聯系其長孫，要求其盡快接老人回家。長孫起初還答應，說正在聯系護理院。醫生發現其長孫是事件解決的突破口，便不斷給其打電話催促。后來長孫口氣一轉，說這件事自己做不了主。再后來也轉變成了和其父母一樣的謾罵口氣，甩手不管了……

挑錯

醫院醫務人員在整體事件過程中的溝通方法上存在哪些不足？

患者滯留醫院的常見原因是哪些？醫療機構遇到此類情況應如何應對？應采取哪些針對性溝通？

理論分析

患者已達到出院標準卻長期滯留醫院，這類情況已成為了醫療機構普遍存在的頑疾。以北京市為例，2014年8月22日，首都綜治辦、北京市衛生計生委、市公安局、市委宣傳部、市高級人民法院、市人民檢察院、市民政局、市司法局、市醫管局等9個部門，聯合召開北京市集中開展涉醫突出問題專項治理部署會。會議決定在全市范圍內依法開展涉醫突出問題專項綜合治理，著力解決“滯留醫院強占病房、擾亂醫療秩序、揚言威脅醫務人員人身安全、傷醫”等4類涉醫突出問題。其中滯留醫院強占病房被列在第一位。

在此次專項治理部署會上，按照要求，全市有20余家三級醫院陸續報出了滯留醫院強占病房類事件48件，平均每家醫院2.4件。其中滯留時間最短的也已超過半年，最長的已有六七年甚至更長。

一患者長期滯留醫院的常見原因

一家庭養老因素

此類患者多是由于因疾病需要長期照料而家屬無人能夠照料。家屬能夠支付醫療費用，但認為疾病未治愈，患者仍不能獨立生活而拒絕接患者出院。

二失能失聯因素

此類患者多是本人喪失生活自理能力，而又無法聯系家屬和相關負責部門。常見的有流浪乞討人員、無家可歸人員、家屬遺棄人員、精神障礙人員等。患者長期拖欠醫療費用，以院為家。醫院出于救死扶傷的公益性原則長期對其進行照料救治，雖已達到出院標準，但因找不到接收人員或單位而長期滯留。

三費用報銷因素

此類患者多是因慢性疾病依靠藥物維持治療需要長期照料，家屬由于患者居家治療或有醫療服務的養老院費用較高且不能報銷，而拒絕接患者出院。

四醫療糾紛因素

患者或患者家屬因認為醫院診療行為中存在過錯造成醫療損害，以要求醫院為其治療痊愈或恢復到入院前狀態為由長期滯留醫院。

五社會矛盾因素

患者多數由于在意外事故或社會矛盾中出現受傷，常見車禍、強拆、上訪人員等。責任不清、無人照料、無人繳費。在事件得到解決之前，患者拒絕出院。

以上原因或單獨存在，或多項同時存在，共同導致長期滯留的結果。本案例中就同時存在家庭養老因素、失能失聯因素、醫療糾紛因素。

二長期滯留醫院行為的法律定性

患者拖欠醫療費是典型的醫療服務合同法律問題。長期滯留行為本身屬于違反合同約定并且損害了醫療機構合法權益以及其他患者就醫權益，涉及到醫療服務合同（債權請求權）和排除妨害（物權請求權）兩類請求權。而患者長期滯留醫院，常常伴隨存在不服從醫囑、不遵守醫院相關住院須知管理規定、霸占整間病房、私自使用大功率電器、與醫護人員發生沖突等行為。因此也導致了嚴重的醫療安全問題、消防隱患問題、違反社保規定問題、病歷管理問題、擾亂醫療秩序等問題。

近年來北京法院類案的統計分析中，主要有醫療服務合同糾紛、排除妨害糾紛、無因管理糾紛三類案由。

因此，醫院下達出院通知書后患者仍長期滯留醫院，醫療機構可提起訴訟要求法院判決解除合同、排除妨礙、償還欠費、賠償損失等。

三何為醫療服務合同的終止？

患者來院就診表示了患者的就診要約，醫院為其掛號成功或辦理了住院手續則雙方締結了醫療服務合同。雙方按照合同約定履行相應的權利義務。醫院提供醫療服務。患者則配合治療并支付相應的醫療費用。

根據《中華人民共和國合同法》第九十一條：“有下列情形之一的，合同的權利義務終止：（一）債務已經按照約定履行；（二）合同解除；……”一種情況是，當醫療機構履行義務結束，患者符合出院標準，此時合同債權已經得到滿足，合同債務歸于消滅，合同的權利義務則終止。另一種情況是，由于醫療服務的特殊性和出院標準掌握的專業性，醫院有權對患者是否符合出院標準做出專業判斷。只要醫療機構做出合同解除的意思表示和行為，如為患者開具出院通知單，無論患者是否認可，均可以宣告合同解除，權利義務終止。

四何為出院標準？

患者的治療方式有多種。根據疾病狀況可以選擇不采取治療、居家治療、門急診治療、住院治療等多種途徑。患者符合出院標準是指患者疾病狀況已經不需要采取住院治療的方式，但并不代表疾病的治愈。實際工作中，患者常常因為疾病尚未治愈的理由而長期滯留醫院，正是由于其將疾病的治愈誤認為是出院標準的原因。

五存在醫療糾紛是否可以為長期滯留的理由？

從法律關系上來看，長期滯留問題導致的是醫療服務合同糾紛訴訟，法律依據為《合同法》。而醫療損害導致的是侵權責任訴訟，法律依據為《侵權責任法》。患者認為醫療機構對其造成醫療損害，可以提起醫療損害賠償訴訟。但只要患者符合出院標準，按照醫療服務合同約定，患者則理應出院。出院之后，對于醫療損害結果，患者可以選擇其他合理方式進行治療。對于治療所花費的醫療費、護理費、誤工費等，均可通過訴訟申請醫療損害賠償。但患者不可因為侵權責任而不履行合同義務，更不可以此長期滯留醫院。鑒定機構和法院也不應因為可能存在的侵權責任而拒絕對患者是否符合出院標準的判定和裁決。

六醫療機構的應對措施

一加強醫患溝通，進行期望值管理

在患者入院前，充分溝通了解患者住院的訴求和目的，在醫療服務合同建立之初就對患者目的的合理性進行判斷和建議。在患者住院期間，加強醫患溝通，引導患者合理預期，通過病情告知、健康宣教，培養患者對疾病與治療選擇的正確認知，主動配合住院治療，遵循醫囑辦理出院并調整治療方式。通過溝通，及時發現并干預患者的不滿和異議，積極處理不良事件，將醫療糾紛消解在萌芽階段。即使已形成醫療糾紛，也應通過醫患雙方積極溝通妥善解決，避免矛盾升級造成長期滯留結果。

二加快發展“醫養結合”工作

中國在加快步入老齡化社會以后，“老有所養，老有所醫”的矛盾問題逐步凸顯。養老院不提供醫療服務，醫院不提供養老服務。“醫養結合”正是基于此的一種應運而生的探索嘗試。鼓勵醫療機構與養老機構協作，鼓勵專業醫護人員進入養老領域，同時將醫養結合機構納入醫療保障報銷范疇。不僅能較好地解決患病老年人的醫療照顧和生活照料，同時也是為醫療資源的合理有效配置提供了保障。醫養結合工作的開展能夠對由于家庭養老因素、失能失聯因素、費用報銷因素而滯留醫院的人提供一個良好的解決途徑。

三善用社會資源，避免直面沖突

醫療機構在面對醫患糾紛導致長期滯留的事件時，要避免醫療機構和患方之間過多的直面沖突。當雙方溝通受阻時，可以尋求社會資源的幫助。

比如可以了解到患方所在地街道辦事處或居委會，尋求其工作人員予以幫助。或者可以尋求社會工作者幫助，與患方進行溝通，試圖解決其實際困難。

另外，對于子女故意將老人遺棄在醫療機構的，還可以聯系媒體，通過媒體對滯留事件進行報道，以對子女拒不履行贍養義務進行社會評判，給予適當社會壓力。

四增進第三方調處，強化法治化氛圍，堅決持續打擊違法犯罪

一方面增進第三方調處力度，將醫療糾紛引導至公正的第三方，經過科學的評估，得出客觀的結論，才是解決問題的最佳途徑。另一方面要將專項治理活動常態化，將嚴厲打擊的高壓態勢持續化，增強法院判決強制執行力度，形成典型案件處置廣泛的示范作用。使涉醫違法行為人，由“不怕”，轉化為“不敢”和“不想”，引導通過正常途徑解決醫療糾紛。

七醫務人員如何開展針對性的溝通？

該案例中，當主管醫生與患者長孫溝通受阻后，將事件上報給了醫院的醫務科。醫務科工作人員同樣向其長孫電話聯系，但一旦表明醫院身份，對方就掛斷電話。無法開展溝通，雙方陷入僵局。分析其原因，是主管醫生與其長孫之間沒達成很好的溝通，僅從自身出發，以己度人，而不是換位思考。根本不考慮對方的感受，毫無雙方的理解，單刀直入地開展溝通，這種不間斷灌輸式的溝通方式讓其極為反感，從而導致溝通的失敗。

此時病區里另外一名醫師自告奮勇和患方又打了一個電話，正是這個電話過后，患者長孫隨后主動為其辦理了出院手續，并且對這名醫生表示非常感謝。

這名醫生是這么做的。他先去患者身邊和患者聊天，深入了解患者家庭背景和現狀。吳老太言語不清，含糊地告知他：她的五個子女都是由于其在城市中心的房產而爭奪，家庭對她而言早已失去了溫暖的意義。五個子女每個家庭都有新房子，但從沒有一個人同意接回老人進行贍養。平時只有長孫和她在老房子中一起住，因此平時也只有長孫才定期看望……

在了解清楚患者背景后，他便給其長孫打了電話說：“您好，我是X大夫，您只需要聽我說兩句話，請別掛電話。”對方一聽只有兩句話，就勉強聽了下去。“第一，我非常理解您，您作為家里的長孫，盡管平時工作這么忙，在其他子女對老人都不進行贍養照顧的時候，只有您還在一直盡心照料，百善孝為先，您真是一個大孝子。第二，其實我知道，子女們之所以把老人留在醫院，并不是由于對老人病情不滿，甚至醫療糾紛，根本上還是由于房產，他們期盼著早日瓜分老人的這個房產。而您是唯一在老房子中多年來照顧您奶奶的。您是長孫，照顧奶奶是您孝心的表現。您不是沖著房產才堅持照顧奶奶的。但其他叔叔和姑姑們并不理解您，甚至詆毀您。我認為越是這樣，您就越是應該好好照顧讓他們看看，用事實證明，您是對奶奶的感情。”對方一聽，兩句話深深觸動其心底，感覺終于有人理解他了，便才打開了話匣子開始溝通。“您的主管醫生之前態度著急生硬了些，我代表他給您道歉。我知道您也一直在聯系下家醫院。我們這么做也是擔心老人的安危。因為這里的病區長期臥床的老年人比較多，肺部感染比較常見，相對發生院內感染的幾率比較大。老人腦梗剛有好轉，咳痰的力量還不足，一旦發生肺部感染，治療上困難會比較大，到頭來別讓叔叔和姑姑們再怪罪你。平時都是你在照顧，最后都不照顧了，就容易讓他們也認為你也在謀求早日爭奪房產。你說呢？”對方聽到醫生都是在為他考慮，便和醫生深入溝通交流，越聊越貼心，最后甚至都稱兄道弟了。不久，其長孫就來院把吳老太接出院了。

其實醫療機構和醫務人員整體上都很善良，一方面是職業精神的要求，另一方面是人本性的要求，也正是因為這些本質，才一定程度上促使這類人主動投身醫療行業。無論是希波克拉底誓言，還是南丁格爾誓詞，還是《大醫精誠》論，都在闡述著一個事實，就是從醫者，其道德水準的要求要比技藝水準要求還要高。醫學泰斗裘法祖曾說過，“才不近仙者不可為醫,德不近佛者不可為醫”。即使面對各種各樣社會負面的現實，醫務人員總是抱著一顆善良包容的心去盡心面對。對一些家庭中已經毫無親情可言的患者而言，醫務人員是他們唯一的親人，醫療機構可能是他們僅存的親情所在。

溝通要點

卡耐基說，溝通的最高境界是說要說到對方很想聽，聽要聽到對方很想說。溝通是一個雙方增進互信，謀求共識的過程。在好的溝通中，固然語氣、語態、用詞都非常重要，但千萬不能忽略了溝通的準備工作。

一心理準備

明確此次溝通的目的，了解此次溝通可能會遇到的困難，以及自身對于此次溝通的把握性。

二資料準備

收集事件背景、歷史、對方性格、喜好、認知，找到溝通的切入點。此外，還要收集本方相關的應對的資料準備。

三問題準備

要針對對方可能的問題進行列舉，并準備相應的回答應對。以免對方拋出問題時，我方無法應對而陷入被動。

四態度準備

要針對事件事態、對方個性、認知等采取相應的態度進行溝通。避免對方因態度拒絕溝通。

五策略準備

要根據已搜集的資料，制定相應的溝通策略。包括如何進行開場白，為溝通奠定良好的開始。以及如何進行分步溝通，從而達到最終目的。

溝通要點擴展

人的素質可以概括為三個商數：智商、情商、逆境商。

“情商”是一個人了解自身感受、控制沖動和惱怒、理智處事、面對各種考驗時保持平和樂觀心態的能力。是指在對自我及他人情緒的知覺、評估和分析的基礎上，對情緒進行成熟的調節，以便自身不斷適應外界變化的這樣一種調適能力。

情商的核心內容是：知道別人的情緒、知道自己的情緒、尊重別人的情緒，調控自己的情緒。[1]

高情商的人不僅能夠很好的控制自己的情緒，還能夠影響別人的情緒，從而達到自己的溝通目的。

溝通技巧關鍵要素

在以上準備工作之中，資料準備是最主要的，也是最核心的。很多醫生在面對患者的過程中，對患者及其家庭、人員情況都十分了解。這對治療上來說，雖然關系并不密切，但實踐中，這種了解對醫患之間溝通是十分必要的。吳階平院士曾經說過，“醫生要看生病的人，而不是人生的病”。因此要對患者有全方面的了解。醫生的三大法寶“語言、藥物、手術刀”，其中語言也是排在第一位的。所以說溝通，從某種層面上來說，也是治療手段的一種，應該做好充足的準備。

[1]吳維庫，《情商與影響力》（第3版），機械工業出版社。