即使交了社保，醫療費用也不是可以全報的，社保范圍內的醫療費用，就是指可報的那部分醫療費用

“必要且合理”才能報銷，保險條款果然都是“杠精”！

謝邀。

我們先直接看一個醫療險理賠案例：

客戶A此前為母親投保了某公司的百萬醫療，最后報銷的過程中，除去醫保部分和免賠額外，仍舊沒能像宣傳的那樣：100%報銷。

這是很多人在醫療險報銷時會遇到的問題。而之所以會出現此情況，關鍵在于：

條款中明確規定“必要且合理的住院費用”、“必要且合理的醫療費用”。

經過核實，此次理賠之所以未能如期100%報銷，就是因為報銷的部分費用并不在“必要且合理”范圍內

。

那么，醫療險中“合理且必要的花費”究竟是幾個意思？

是不是真如大家說的，不管是醫療險還是重疾險，歸根到底就是個坑呢？

這就是竹子今天要和大家討論的重點。

1.百萬醫療，理賠的真相是？

2016 年以來，中國保險市場最大的創新，就是以眾安尊享e生為代表的百萬醫療險的走紅。到目前為止，幾乎大部分保險公司都會推出類似的產品，也得到了用戶的普遍認可。

昨天竹子也和大家評測了12款目前市場熱銷的醫療險，各有千秋。

以網紅醫療險尊享e生為例，其宣傳頁面是這樣的：

對于消費者來講，大家看到的是頁面里醒目的600 萬保額，看到的是100% 報銷。

從而易產生兩種誤導認識：

1.對免賠額1萬不甚明了，從而產生理賠糾紛。

竹子之前分享過一個相關的理賠案例，當事人忽視了“社保不能抵扣免賠額”的事實，誤解醫療險華而不實。

詳情：《一個殘酷的現實，口口相傳的好產品同樣會拒賠……》

2.買了醫療保險，就不用再擔心醫療費用報銷的問題，有藥盡管用，有病盡管治，反正有百萬醫療險報銷。

卻忽視了實際合同中對于醫療費用都有“必須且合理”的限制，也就是說“只有必須且合理的費用才能報銷”。

同樣以尊享e生為例，其合同中對此的條款規定是：

指被保險人經醫院診斷必須接受住院治療時，被保險人需個人支付的、必需且合理的住院醫療費用，包括床位費、膳食費、護理費、重癥監護室床位費、診療費、檢查檢驗費、治療費、藥品費、手術費等。

當然，看完以后，大部分人還是會模棱兩可，不明白其真正含義。

我們繼續往下看。

2.合理且必要，報銷的真相是？

多次咨詢了保險公司工作人員，以及和幾個從事保險的朋友交流以后，對于“合理且必要”的解釋，竹子得到的回復是：

我們知道國內醫患矛盾較為突出，部分省市患者對醫生存在一定的不信任，本質上是雙方所接受的醫學知識差異所導致，即信息不對稱所導致的猜疑。

從消費者的角度來講，自己的生命是無價的，為了治病，很多人擠破頭來到北京上海治療，甚至醫保無法報銷都在所不惜。

所以百萬醫療險中約定的“必須且合理”的費用，不是患者說了算，而是要遵循醫囑，醫生認為合理的才OK 。

比如尊享e生百萬醫療，并不限制社保范圍內用藥，進口藥、自費藥都是涵蓋在報銷范圍內的。但是也需要遵循“合理且必要的花費”這一條基本原則。

假設被保人骨折入院，遵循醫囑，在治療過程中有國產鋼板和進口鋼板可選，被保人選擇了進口鋼板，能報銷嗎？

答案是，如果投保的是不限社保范圍的醫療險，并且沒有在鋼板項目上設定限額等特別約定，那么是可以100%報銷的。

這也就回答了“進口藥物，是否能夠報銷”這一問題。

《健康保險管理辦法》中有約定，保險公司必須尊重被保人接受合理醫療服務的權利。如果合同條款沒有對社保范圍外的項目有其他特別的約定，那么當被保人有選擇權利，并選擇了對治療效果更好的項目的時候，保險公司不得拒絕賠付。

簡單理解就是，在既能用社保內用藥也能用進口藥的前提下，投保人有權優先選擇進口藥物進行治療。

當然，以上說到的幾種情況，建立在明確兩個問題的基礎之上：

a.是否報銷社保外用藥？

b.社保內和社保外的報銷比例各是多少？

以常見的少兒住院醫療險為例，很多用戶都買了平安的萬元護，而市場中還有一款名字非常相似的產品叫萬元保。

雖然名字相似，保障責任也相似，但是細節上差別就出來了，萬元護只報銷90%的社保范圍內費用，而萬元保是報銷100%的社保范圍內的住院醫療費用；萬元護自費藥報銷比例僅為60%，而萬元保的自費藥報銷比例是70%。

3．合理必須，避免了醫療資源亂用

我們想象一個場景，A先生花費 300 元購買了一份醫療險，由于重病住院了，首先就跟醫生說：我有保險，請給使用的所有藥都是最好的。

如果人人都這樣操作，勢必會導致醫療資源亂用，本來可以花 10 塊錢能解決的，一定要花 50 塊錢，本來花 500 塊錢就能解決的病，沒準要花 2000 塊。

醫療資源濫用的結果就是，沒有人會為治療費用買單，畢竟保險公司也不是冤大頭，人家也不傻。

這讓竹子聯想到了美國的醫療現狀，如果想用保險拍個 CT，不僅要預約，而且要多方核對很久，等待幾個小時也不足為奇。而現今美國保險費用的上漲，和過度醫療也脫不了干系。

所以“合理且必須”，表面上是維護了保險公司的利益，但實際上是避免了醫療資源被濫用。

只要保險公司不嚴重虧損，那么第二年醫療險不停售，大家還能繼續買上這個保險，從本質上來講，實際上還是維護了消費者的利益。

這里，有人可能還會有疑惑：

萬一得的病比較罕見，之前根本沒有類似案例，那如果采用了花費比較高的治療方式，保險公司給不給報銷？

這個擔心其實是多余的。

雖然合同中規定了用藥需符合安全、足量的原則，并且約定了醫療費用要與當地普遍接受的醫療標準一致。但具體怎么治療，竹子在上面已經說了，還是要看醫生怎么講。

安全、足量治療是每一名有資質的醫師需遵循的最基本的原則，醫生絕不會為一名病人開出超量的用藥。因此只要是醫生開出的處方藥，都可以被認可為符合安全、足量原則。

哪怕最后總費用較高，保險公司也得照單賠付。

要知道，條款的設立更多的是為了預防“一處受傷全身檢查、一次住院全身治療、一個處方全家帶藥”的情況。

更何況保險公司也有自己的核賠團隊。針對所有用戶的治療藥品、器材，保險公司都會有專人進行理算，就是要清清楚楚地算，到底哪些是可以報，哪些不能報。

只要不是變著法兒想通過保險去占保險公司的便宜，那么完全不用擔心理賠的問題。

4.一點反思

看到這 ，大家應該對醫療險中的“合理且必要”已經有所了解。有人說保險銷售套路太深，防不勝防，還不如攢著錢吃好喝好。

但竹子想說的是，這個世界上沒有誰對誰100%好，就算是親生父母，都不能做到 100% 照顧子女的情緒，維護子女的利益。

百萬醫療險最大的價值就是填補了醫保的不足，同時作為大病的醫療補充。一款產品有好的地方，肯定也會有不足之處，這其實非常正常，我們也沒有必要雞蛋里挑骨頭。

如今市場上的百萬醫療險基本都包含1萬的免賠額，在合同條款中都是約定的“合理醫療費用”，但只要200-300就能買到上百萬的保額，杠桿比其實已經非常高了，超低的價格任何家庭都可以承受得起，一旦發生重疾也確實能起到不小的幫助。

總之，希望大家都能客觀地看待每一款產品，同時為自己挑選合適的保障。

最后，還是想和大家提一下尊享e生這款產品：

尊享e生旗艦版在增加了質子重離子100%報銷之后，近期又增加了附加指定疾病特需醫療責任。

如罹患惡性腫瘤或良性腦腫瘤，在二級及以上公立醫院特需部、國際部、VIP部（不包括觀察室、聯合病房和康復病房）接受治療的，均可報銷。擴大了報銷范圍。

對于消費者來說，顯然是一件好事兒，僅需多支出90元，就可以享受特需醫療的保障。竹子覺得還是非常值的。

當然，已經投保的伙伴，也不用擔心，按照以往慣例，后續續保時應該能自由選擇是否附加特需保障的。

每月繳幾百元，錢都去了哪里？為什么醫保個人賬戶不能買藥？

其實，看到附的這幅圖，正是說明醫保個人賬戶的重要作用。總的醫療費用是202.92元，報銷了193.31元，個人現金支付9.61元。實際上各地的政策規定不一樣，一些地區是可以用醫保個人賬戶全額支付，一些地區則是需要自己承擔一定比例。另外，我們買的一些藥品用品或者保健品，實際上也有很大的可能不允許用醫保卡個人賬戶消費的，比如很多藥店出售的一些肥皂、牛奶等用品，實際上這屬于違規銷售的。

醫保個人賬戶是怎樣建立起來的？1998年國家建立職工基本醫療保險制度的時候。明確職工個人繳納的基本醫療保險費部分，要全部記入個人賬戶；單位繳納的部分一部分計入個人賬戶，剩余部分可以用于建立統籌基金。

其實記入個人賬戶的比例，各地并不相同。35歲以下的年輕人，青島市只有2%；35歲至45歲是2.2%；45歲以上按照3%劃入。但是由于青島市建立了長期護理保險，個人需要繳納0.2%的繳費基數部分，所以，到手的錢數又少了。

有人感覺每月扣繳社會保險費幾百元，醫生絕大部分都進入了養老保險個人賬戶。

養老保險個人賬戶是儲存在那里，每年計算個人賬戶記賬利率，等待退休時計算個人賬戶養老金用的。個人賬戶不得提前支取，只有退休的時候才可以。參保人去世可以繼承。

一般養老保險按照繳費基數的8%有個人承擔，醫療保險個人只承擔2%左右。

所以，對于企業職工參加企業繳納的基本養老保險和基本醫療保險，是不會存在虧本的可能。絕大多數保險待遇都是由企業繳納的部分承擔的。

為什么醫生要問我是醫保還是自費？

如果我是一名病人，或者我是一名病人的家屬，當我有一天到醫院看病的時候，醫生上來就問我是有沒有醫?？ǖ模敲丛谶@種情況下，或許我也會跟各位網友一樣，我會擔心醫生是否會因為我有醫?？ǎ鴣y開藥，亂開檢查？醫生是否會，因為我是自費的而保守的開一些藥？

（或者反之？）

但是呢，回頭想一想，其實有些憂慮，可能是不必要的。

首先根據官方的數據顯示，我國的醫保覆蓋率已經超過了95%以上，而且這一項數據還是2017年的數據，那么今年已經是2018年，相信早就已經超過95%，甚至更多了。

醫保本身是一項惠及千千萬萬老百姓的非常好的一項政策，那么有了醫保，我們的很多老百姓都可以以更少的錢去看病，而不至于出現生一次病，就要花費大量的金錢，甚至是傾家蕩產的情況。

在這種情況下，針對醫保基金進行合理的管理，是非常非常有必要的，因此，對于醫保病人來說，每一個醫保病人的每一項支出，在醫保局層面，在醫院層面，在科室層面都要做到非常嚴格的管理，避免亂用藥，避免亂開檢查，把必要的錢用在必要的方面，這是所有人的希望。

那么對于自費的病人是否我們就可以不管治病的總額呢？這個也是不可能的事情。

首先如果對于情況非常類似的患者治療同一種疾病，本身的費用就不會差別很遠。

我記得我剛剛進入臨床的時候，有一位來自香港的教授一直跟我們強調，我們在收治病人的時候一定要問清楚病人的家庭經濟收入，以及他是醫保的還是自費的，我們問這一些，并不是我們要開更多的檢查或者收更多的費用。

而是如果我們知道一個病人，他本身經營家庭經濟收入特別的差，為治療一個疾病，本身也很不容易，那么我們在做各種，診療經過的時候應該更加注意保護并且關心愛護這樣子的家庭

其實我想這一點更加是我心里面的希望。雖然在國內，如果我們醫生自己親口去咨詢病人或者家屬的家庭收入的話，可能會被誤解為，我們是要窺探別人家的隱私，以期達到一些不可告人的目的，但是其實我們是希望從更細節的角度來更好的為這個家庭在醫療方面做一些更詳細的建議和參考。這種細節的考慮，有更多關于醫療上面實際細節的考量。