謝謝你這是個(gè)很好的問(wèn)題！

很巧的是我昨天一位客戶(hù)的媽媽3年前在老家買(mǎi)了一份意外險(xiǎn)，前些日子因扭了腰不能行動(dòng)，去醫(yī)院檢查治療花了6萬(wàn)多，后申請(qǐng)理賠被拒賠，給我來(lái)電咨詢(xún)應(yīng)該怎么申訴…

我?guī)退隽巳媸枥砗笏裴屓唬柚@個(gè)案例分析我想能幫助你深入了解意外險(xiǎn)和理賠條件：

1、我確認(rèn)了客戶(hù)的意外險(xiǎn)保單是否每年續(xù)保在有效狀態(tài)中？（是的）

2、確認(rèn)意外險(xiǎn)保單是否買(mǎi)的綜合意外產(chǎn)品？（是的）

所謂的綜合意外險(xiǎn)基本含括了任何突發(fā)、外來(lái)原因?qū)е碌娜松韨Γㄉ砉省埣病㈤T(mén)診及住院治療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)），如果買(mǎi)的交通意外險(xiǎn)那責(zé)任就履蓋很窄了。

3、住院病歷大夫開(kāi)具的診斷證明是不是外傷？

客戶(hù)說(shuō)有，經(jīng)代理人審查還找大夫改過(guò)幾次，確認(rèn)可以理賠才申請(qǐng)的。

問(wèn)題的關(guān)鍵點(diǎn)來(lái)了：我讓客戶(hù)把住院病歷發(fā)我看了，在病歷主頁(yè)描述是：“病人三天前腰扭傷，腰痛不能行走，經(jīng)醫(yī)院掃描檢查顯示有《腰椎管狹窄癥》入院”。大家看到這里是否睜大了眼睛呢？拒賠的理由也正是這一段大夫的描述！

4、那以上分享的這位客戶(hù)她扭傷了腰去醫(yī)院就醫(yī)，檢查結(jié)果證明她是早有腰部疾病，只是在一次不經(jīng)意間的看似扭傷給顯露出了病情。不屬于意外責(zé)任（因?yàn)榕ぱ粫?huì)導(dǎo)致腰椎管狹窄癥，而是需要一定的時(shí)間積累才會(huì)形成這種疾病）因此、保險(xiǎn)公司給出了拒賠的通知。

5、結(jié)論：意外險(xiǎn)，顧名思義是保意外，突發(fā)的，外來(lái)的，非本意、非疾病導(dǎo)致人身的損害；

案件中客戶(hù)受傷是因疾病病因造成，故不屬意外險(xiǎn)理賠范圍。

司機(jī)座位責(zé)任險(xiǎn)是指若發(fā)生意外事故，造成本車(chē)駕駛員本人的人身傷亡，如果本車(chē)負(fù)有責(zé)任，保險(xiǎn)公司按條款規(guī)定賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)種類(lèi)。司機(jī)座位責(zé)任險(xiǎn)屬于車(chē)上人員責(zé)任險(xiǎn)的司機(jī)座位部分。車(chē)主意外險(xiǎn)是保車(chē)主的，認(rèn)人不認(rèn)車(chē)，就是說(shuō)買(mǎi)了車(chē)主意外險(xiǎn)不認(rèn)你開(kāi)哪輛車(chē)（一般保險(xiǎn)公司都會(huì)限定為七座以下的非營(yíng)運(yùn)車(chē)輛），發(fā)生意外都會(huì)得到賠償，當(dāng)然合同中的免責(zé)除外。3、理賠范圍不同座位險(xiǎn)只在發(fā)生交通事故時(shí)已方全責(zé)且是本車(chē)有人員傷亡的情況下才會(huì)起作用，如果對(duì)方有人員傷亡且已方全責(zé)就是交強(qiáng)險(xiǎn)和三者險(xiǎn)起作用。理財(cái)時(shí)也僅是醫(yī)療費(fèi)用的賠付。車(chē)主意外險(xiǎn)則把意外醫(yī)療和意外傷殘分開(kāi)賠付，除了可以補(bǔ)充因座位險(xiǎn)不夠賠的醫(yī)療費(fèi)用外，還對(duì)意外引起的殘疾、身故有一定的賠償。還有就是當(dāng)交通事故中是對(duì)方全責(zé)時(shí)車(chē)主險(xiǎn)意外險(xiǎn)也可以申請(qǐng)理賠，而在這種情況下，已方即使有座位險(xiǎn)，所投保的保險(xiǎn)公司也是不賠的，只能由全責(zé)方賠。

太平洋“樂(lè)駕人生”駕駛員人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款：

1、多種組合，保障全面。

2、承保被保險(xiǎn)人遭受道路交通意外事故造成的意外傷害，即只要是被保險(xiǎn)人發(fā)生道路交通意外事故（不論是否駕駛投保車(chē)險(xiǎn)的車(chē)輛，甚至涵蓋非駕車(chē)時(shí)遭受的道路交通意外事故），保險(xiǎn)公司就承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，且與事故責(zé)任比例無(wú)關(guān)。

3、"神行車(chē)保"客戶(hù)享受專(zhuān)屬折扣。

意外險(xiǎn)當(dāng)然不是什么情況身故都能賠付的！

首先既然叫意外險(xiǎn)，自然要符合意外的定義，是指突發(fā)的、非本意的、外來(lái)的、非疾病的原因?qū)е碌牟沤幸馔狻Ｉ炝耍匀皇堑貌坏揭馔怆U(xiǎn)賠付的。

同時(shí)意外險(xiǎn)也有相關(guān)的免責(zé)條款比如常見(jiàn)的有：

（1）自殺導(dǎo)致的（投保兩年后可以賠）

（2）喝酒、酗酒導(dǎo)致的

（3）打架斗毆，違法亂紀(jì)導(dǎo)致的

（4）軍事沖突之類(lèi)導(dǎo)致的

等等其他的情況，具體看該險(xiǎn)種的合同條款。

另外要說(shuō)的是意外險(xiǎn)的其他注意事項(xiàng)：

1、無(wú)論你是處于什么目的買(mǎi)的保險(xiǎn)，除了自己知道以外，也一定要讓家里人知道有這份保單的存在，不然一旦發(fā)生意外，家人不知道有這個(gè)保單，保險(xiǎn)公司可不會(huì)上趕子找你家人給賠償金的。

2、對(duì)于意外險(xiǎn)受益人的問(wèn)題，市面上多數(shù)的意外險(xiǎn)都不能直接指定受益人，都是默認(rèn)的法定受益人，而法定受益人這里面就有很多的說(shuō)法，比如：

（1）如果你生前有債務(wù)問(wèn)題的，身故賠償金作為遺產(chǎn)是要優(yōu)先償還債務(wù)，剩余的部分在按照法定受益人的多少進(jìn)行分配。

（2）法定受益人首先要到公證處確定受益人的人數(shù)，收益的順序，比如你的父母，愛(ài)人和孩子甚至是兄弟姐妹都可以領(lǐng)取一部分的賠償金。而法定受益人經(jīng)常容易撕逼的就是愛(ài)人和父母的問(wèn)題，因?yàn)橐坏┥砉剩愀改甘悄愀改福銗?ài)人就不是你愛(ài)人了。實(shí)際結(jié)果往往就是愛(ài)人跟父母發(fā)生巨大的爭(zhēng)議和矛盾，愛(ài)人偽造父母身份領(lǐng)理賠金的案子比比皆是。

意外險(xiǎn)針對(duì)外來(lái)的，突發(fā)的，非疾病的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行賠付！一般包含意外傷殘，身故和意外醫(yī)療三項(xiàng)責(zé)任。意外就診住院報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，意外導(dǎo)致殘疾了按傷殘等級(jí)賠付，最嚴(yán)重的因?yàn)橐馔馍砉柿酥苯淤r付身故金。

不賠的情況首先就是不屬于意外責(zé)任，比如中暑，猝死等屬于疾病原因?qū)е隆Ｆ浯文厥敲庳?zé)，法定免責(zé)有投保人對(duì)保險(xiǎn)人的傷害，被保險(xiǎn)人自傷自殘，違法犯罪導(dǎo)致等。還有約定免責(zé)，比如合同約定高空作業(yè)的不賠，從事高風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致意外不賠。最后可能因?yàn)橥侗r(shí)不如實(shí)告知，比如職業(yè)類(lèi)別不符合的也會(huì)造成拒賠。

不可以預(yù)料的因外力造成的人身意外傷害。

人身意外傷害保險(xiǎn)是指在約定的保險(xiǎn)期內(nèi)，因發(fā)生意外事故而導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡或殘疾，支出醫(yī)療費(fèi)用或暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力，保險(xiǎn)公司按照雙方的約定，向被保險(xiǎn)人或受益人支付一定量的保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。人身意外傷害保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)的一種，簡(jiǎn)稱(chēng)意外傷害保險(xiǎn)，指在保險(xiǎn)有效期間內(nèi)，如果被保險(xiǎn)人遭受意外傷害而因此在責(zé)任期限內(nèi)不幸殘疾或身故，由保險(xiǎn)公司給付身故保險(xiǎn)金或殘疾保險(xiǎn)金。若被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，因遭受非本意的，外來(lái)的，突然發(fā)生的意外事故，致使身體蒙受傷害而殘廢或死亡時(shí)，保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同的規(guī)定給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。